1. 성   명 :                         성별 ( 남 . 여 )

2. 현품(단).급 :       품(단)     급             응심 품(단).급 :       품(단)    급

3.심사일자 : 2005년 4월 16일 (토요일 )  ◐1부 심사(유급자) : 오후 2시  ◐2부 심사(유품/단) 오후 4시 30분

4.심사사비 : 특별 심사 비 5,000원                           5.접수마감 : 2005년 4월 15일 (금요일) 까지

부모님께서 평가하는 가정생활   평가 방법  ☆ (아주 잘함)  / ○ (잘 함) / △ (보통) / ×(안 함)

가. 가정 예절 ------(   )      나. 자립심---(   )   다. 효 생활 ----(    )

부모님께서 본원에 하시고 싶은 말씀이나 자녀에 대한 칭찬을 적어 주세요.

※참고: 아래 설문 조사는 부모님께서 직접 작성하여 주시기를 바라오며 앞으로 자녀 교육에 참고하겠습니다.

상기 관원은 2005년 4월 16일날 실시하는 제 101회 정기 승급 품(단) 심사 적임자로서

본 심사에 응시코자 신청서를 제출합니다.

※ 수련생은 전원 응시하여야 하며, 접수 당일까지 접수치 않으시면 심사에 응시할 의사가 없는 걸로 처리됩니다.

(가족 여행이나 기타 사유로 당일 참석치 못하는 수련생은 체육관으로 상담 전화 주세요.)

행사 참관 인원 파악

아버지 (   )  어머니 (   )

기타(      )     명

2005년 4월    일           보호자 성명 :                     서명

대한태권도협회 창원시 등록 제 95013 호

※본 양식은 극동1체육관 승급심사 서류 양식입니다.

태권도 극동1체육관 관장 한재형귀하